Epidemia de investigaciones contra las EPS

Realicé esta investigación en el 2009 para el diario El Heraldo. Encontré entonces una serie de denuncias graves contra las Entidades Promotoras de Salud en el Atlántico y el país, sobre pactos para negar servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, anomalías en cobros de medicamentos, y una preocupante tendencia que señalaba que las EPS más violadoras eran las que más dinero facturaban. El reportaje terminó siendo una antesala, local, a los escabrosos hallazgos nacionales develados este año por el gobierno de Juan Manuel Santos, fundamentalmente centrados en la intervenida Saludcoop. Lo comparto aquí, con el propósito de que ayude a dimensionar los estragos causados por el sistema de salud actual, que convirtió los derechos en productos. Cabe recordar que las EPS fueron consideradas alguna vez el remedio para la corrupción que devoró al Seguro Social. IBM

El Juez Primero Civil Municipal de Barranquilla ordenó tres días de arresto en contra del representante legal de la EPS Coomeva, Rubén Romero Mouthon, por desobedecer un fallo de tutela que le exigía entregar medicamentos retrovirales originales a 29 pacientes de VIH. Además, le impuso una multa de un salario mínimo mensual por cada uno, es decir, más de $14 millones.

Lía Patricia De la Cruz, la abogada que interpuso la acción y su veedora principal, no alcanzó a conocer la decisión de la Justicia. Su vida acabó hace 24 días por el Sida, la complicación final del VIH.

Ha pasado más de un año y 5 meses desde que falló a favor de los pacientes la tutela que les ampara los derechos a la vida, la salud y la seguridad social. Algunos dejaron de recibir la medicación hasta por 8 meses, por los avances y retrocesos del proceso. Además de Lía, otro murió esperando la notificación y el cumplimiento de la sanción impuesta a la entidad promotora de salud por incurrir en desacato.

El caso de esta EPS sería poco más que una mancha en el sistema de salud, si se mirara aisladamente. Pero no es solo una mancha, es manifestación de una grave enfermedad que afecta a la atención tanto de los pacientes de régimen subsidiado como de contributivo: el rechazo masivo y continuado de servicios, incluidos o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), y por ende la violación de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional, que busca frenar esta situación.

Atisbo.

Un asomo al panorama plagado de inconvenientes: organismos de control investigan a 16 EPS de todo el país que se habrían puesto de acuerdo sobre qué servicios negar clandestinamente; investigan cuáles niegan más, y la triste congruencia que han detectado entre la violación del derecho a la salud y la rentabilidad.

EL HERALDO registra, además, casos de otros 12 barranquilleros que sufren esperas similares a los 29 pacientes de VIH. Aunque es por reclamación a diferentes EPS por distintas atenciones, de mayor o menor gravedad, la salud de todos se acerca al límite. Mientras, los derechos que les negaron se hunden en interminables filas frente a ventanillas. Martín Indabura es el nombre de uno de ellos. Tiene 67 años y una radiografía negra que usa para explicar que necesita otra operación en la rodilla, pues asegura que le dejaron elementos quirúrgicos dentro desde el 31 de mayo. “La EPS me ha bailado el indio”, resume él.

Defensa.

La Oficina Jurídica de Coomeva EPS sostiene que ya ha actuado para demostrar el cumplimiento del fallo, y que interpuso un recurso de nulidad. Asegura estar a espera del pronunciamiento del Juez, que afirma podría revocar la orden de arresto. Informa, además, que Rubén Romero renunció a su cargo, y que ya no tiene vínculo con la entidad.

El presidente de la veeduría de usuarios de la EPS, que pide reserva de su nombre, dice que aunque haya renunciado “el desacato fue en sus funciones, por lo que deberá responder”. Muestra, así mismo, la notificación del arresto al DAS.

El fallo de la tutela que solicitaba el suministro de medicamentos originales había sido el 7 de marzo de 2008, ya que los pacientes denuncian que empezaron a recibir hace 2 años imitaciones de medicamentos. “Ni si quiera eran genéricos”.

En octubre instauraron el incidente de desacato, ya que en septiembre habían comenzado a darles imitaciones otra vez.

El Juez Primero Civil del Circuito ordenó la sanción en abril 22 de 2009, y el Juzgado Octavo la confirmó el 19 de mayo, tras revisar el recurso de nulidad de Coomeva. La radicación al DAS, sin embargo, solo se produjo en julio 29, y fue notificada la semana pasada.

Vidrio incrustado

A Carlos Santana, de 12 años, le dejaron un vidrio incrustado en el brazo desde febrero hasta julio. Sufrió un accidente en el patio de su casa. Su mamá, Shirley Polo, lo llevó a que le cosieran la herida. En mayo le apareció un absceso.

En Salud Total le hicieron una radiografía, en la que salió el cristal. Temía que se infectara y perdiera el brazo. Pidió una operación. “Me la negaron porque no aparecía el pago del mes. Luego dijeron que eso no era urgencia”. Otra caída expulsó el vidrio, que salió, cortando la piel nuevamente.

Distrito ha sancionado 3 y tiene otras 8 en la mira

La Secretaría de Salud Distrital ha sancionado tres EPS de régimen subsidiado en Barranquilla, y anunció que ha abierto investigaciones contra 8 del régimen contributivo en los últimos dos años. Dos de estas han sido sancionadas por la Superintendencia de Salud.

Luis Moscoso, funcionario a cargo de la Secretaría, explica que solo puede multar o cerrar a las subsidiadas, que cubren la salud de los más pobres, puesto que está a cargo de Supersalud las sanciones a las contributivas, cuyos afiliados pagan mensualmente su atención.

Sin embargo, cuando cualquier EPS incumple una tutela por negación de servicio la autoridad Distrital puede realizarle requerimientos para coadyuvar en la investigación. Posteriormente notifica el caso a Supersalud.

La Secretaría también ha abierto investigaciones preliminares por presuntas desatenciones y fallas en procedimientos médicos contra 8 IPS, es decir, clínicas y hospitales. Solo ha encontrado responsable a una institución.

 Sancionadas.

Las EPS subsidiadas Humana Vivir, Emdi Salud fueron sancionadas por el Distrito luego de investigar 40 quejas presentadas por usuarios barranquilleros. Les impusieron multas por negar atenciones y desacatos de tutela. Humana Vivir deberá pagar $368 millones, mientras que la sanción a Emdi Salud es de $418 millones.

Los funcionarios de la Secretaría de Salud encontraron que tenían deficiencias en el cumplimiento de los soportes contractuales. Los pacientes no recibían atención oportuna en la asignación de citas a especialistas.

Comparta fue la otra entidad sancionada. Pero el motivo fueron algunas fallas en los soportes contractuales, puesto que no se han reportado quejas de parte de sus afiliados.

¿Complot?.

Moscoso sabe de la investigación contra las 16 EPS que habrían acordado secretamente asumir o no responsabilidades, y se declara preocupado ante la gravedad del hecho. “Esperamos el resultado. Ojalá no sea cierto que se pusieron de acuerdo para inducir elementos fuera del POS, pero si lo es, perjudica mucho a todos en el sistema. Es como si la tarifa de bus fuera libre y los operadores se unieran para fijar la que les convenga”.

MÁS INFORMACIÓN

¿Por qué la Corte profirió la Sentencia T-760 de 2008?

La Corte Constitucional profirió la Sentencia T-760 de 2008 por la ‘tutelitis’ que se deriva de la negación de servicios por algunas EPS. En esta resolvió 22 acciones de tutela en las que solicitaba proteger el derecho a la salud. 20 fueron presentadas por personas que requerían un servicio. Las otras las presentó la EPS Sanitas, que pedía se ajustara la regulación de recobros al Fosyga.

Autoridades de Bogotá han sancionado a tres por $2.698 millones

Tal como en Barranquilla, la Secretaría de Salud de Bogotá sancionó a tres EPS del régimen subsidiado debido a la falta de atención a los usuarios. Las sancionadas fueron Humana Vivir, SolSalud y Salud Cóndor. La autoridad constató que estas empresas no hicieron las campañas exigidas para la atención de los usuarios, y además presentaron inconsistencias en la información.

Carlos Iglesias tiene un cálculo en la vesícula biliar, pero le dijeron que eso no lo cubre el POS

Solo puede tomar líquidos. Con frecuencia siente escalofríos y se le hincha la barriga. Carlos Iglesias Gómez está así desde hace un año, cuando los exámenes que le hicieron en el Hospital General de Barranquilla le diagnosticaron un cálculo en la vesícula biliar. “Pero la EPS me ha dicho que no cubre eso”. La encargada de responder por su atención es Salud Vida, del régimen subsidiado. “Todo lo que me manda el médico responden que no lo cubre el POS”, se refiere al Plan Obligatorio de Salud. Otra que cumple meses en una lucha por obtener servicios es Vera Judith Penso, aunque paga sus aportes de salud y sufre problemas parecidos a los subsidiados. Ella y otras 8 personas sostienen que Coomeva los somete a riesgos innecesarios por no entregar oportunamente medicamentos. Ha interpuesto dos tutelas, y sigue en la lucha jurídica.

Posible pacto para negar servicios

Salud Total es una de las 16 EPS investigadas en todo el país por la Superintendencia. Foto: Jairo Buitrago

La Superintendencia Nacional de Salud ordenó en 2008 la apertura de 28 investigaciones administrativas contra EPS e IPS que incumplieron las normas de prestación de servicios. Además, sancionó a otras 20.

Comunicaciones cruzadas entre 16 EPS y Acemi, gremio que las agrupa, apuntan a que estarían ejecutando acuerdos para coordinar las negaciones de servicios a los usuarios, y unificar criterios de variación de costos y gastos. Así lo establece la Superintendencia de Industria y Comercio en la investigación que inició el 6 de marzo de 2008, mediante la resolución 10958 del 2009.

La autoridad analiza si escogían qué prestaban y qué no, con base en acuerdos para su beneficio.

Las investigadas por este motivo son: Colmédica EPS, Coomeva EPS, Famisanar, Cafam Colsubsidio EPS, Salud Total. EPS, Servicio Occidental de Salud, Compañía Suramericana de Servicios de Salud, Susalud Suramericana Medicina Prepagada, EPS Saludcoop, Cruz Blanca EPS, Cafesalud EPS, Ecoopsos, Compensar, EPS Sánitas, Comfenalco Antioquia, Caja de Compensación Comfenalco Valle del Cauca, Humana Vivir y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral Acemi.

Así mismo, la Defensoría del Pueblo realizó un estudio en 2007 sobre la tutela y el derecho a la salud que reveló un dato sorprendente. El 56% de las tutelas entre 2003 y 2005 se interpusieron para reclamar servicios que se encontraban dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), negados inexplicablemente por las EPS.

Ulahy Beltrán, miembro de la junta directiva de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Achc, advierte que la normatividad es clara respecto a las obligaciones de los actores del sistema de salud, y quienes están “haciendo trampa” a los colombianos se exponen a investigaciones y sanciones. Si ignoran la normatividad, “están violando el derecho de los usuarios a tener acceso a los servicios”, precisa.

La Contraloría General de la República realizó un profundo examen y encontró que el monto de los recobros que realizan las EPS ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, ha mostrado un incremento considerable. Es el reflejo del aumento en la cantidad de servicios negados, ya que el fondo pasa a asumir el costo de esas atenciones rechazadas.

Una auditoría realizada en 2007 señala que hay un ostensible crecimiento en los recobros por medicamentos no POS y fallos de tutela. Pasaron de $3.456 millones a $226.843 millones, lo que representa un incremento del 6.464%. Es decir, 66 veces más.

En su análisis, la Contraloría presume que se niegan procedimientos o medicinas para obtener recursos adicionales del Fosyga. IBM

Igualación del POS

La igualación del POS para el régimen contributivo y subsidiado es una de las responsabilidades que la Sentencia T-760 le ratifica al Gobierno, y que todavía está en mora de cumplir, según Ulahy Beltrán.

“Es preocupante para las IPS privadas y los hospitales públicos que les haya asignado responsabilidades a los departamentos en el pago de las atenciones No POS, y las gobernaciones no tengan recursos suficientes para poder cumplir con dichas obligaciones. Si siguen así las cosas, los departamentos serán embargados por los prestadores que reclaman el pago de estas acreencias, las IPS seguirán desfinanciados y a los usuarios se les verá amenazado el acceso a estos servicios”.

¿Las EPS más violadoras, las que más dinero ganan?

Informes de la Contraloría General, la Defensoría del Pueblo y el programa Así Vamos en Salud revelan una relación entre las negaciones de servicios y ventajas económicas para las EPS. En resumen, las cifras parecen indicar que las que más violan el derecho a la salud tienen los mayores ingresos.

La Contraloría encontró en su auditoría que los recobros ante el Fosyga se concentran en 5 EPS. De los $138 mil millones pagados por 167 mil solicitudes de recobro por fallos de tutela en 2006, la EPS Sanitas recibió $43 mil millones, el 31%. Le sigue Coomeva con $15 mil millones, Saludcoop con $14 mil, Susalud con $14 mil y Colmédica con $9 mil. En conjunto acapararon el 70% de los recursos, unos $97 mil millones.

La Defensoría del Pueblo halló que más del 90% de las negaciones de servicios incluidos en el POS en 2008 fueron por entidades del régimen contributivo. De acuerdo con su informe, el año pasado encabezaron el listado de las que más niegan: Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud, que concentraron el 36% de los recobros. “Unidas a Coomeva y Famisanar, han pretendido obtener del sistema más de $100.000 millones en recobros”.

El programa Así Vamos en Salud precisa que en 2005 Colsánitas obtuvo $28 mil millones de ganancias, seguida de Saludcoop con $27 mil en 2005 y $68 mil en 2006, y Coomeva con $1.375 millones de utilidad operacional. Juntas, recibieron $4 billones de ingresos brutos y $14 mil millones de ganancias netas en 2007, mostrando una congruencia entre violaciones y ganancias.

Salud Total responde a señalamientos en su contra

Georgina Polo es una niña autista de 7 años que requiere unas terapias especiales, denominadas ABA, para aprender a comportarse con otras personas. Si no las recibe bien, su trastorno neurológico empeora. Yahaira Gutiérrez, su mamá, asegura que los médicos tratantes le han diagnosticado un desmejoramiento de la salud desde junio de 2008, cuando Salud Total decidió cambiar la IPS donde le realizaban el tratamiento, de una fundación especializado a un instituto de rehabilitación física.

Ella interpuso una tutela, y el juez falló en octubre del año pasado que la EPS podía contratar las terapias con el instituto. Pero si se demostraba que no las hacían bien, debían volver a ingresar a la niña a la Fundación Aprende, dónde las recibía hace dos años, antes del cambio. Las valoraciones mensuales de los médicos muestran un desmejoramiento de la niña.

“Sabía que eso iba a pasar. Que la metan a un instituto físico cuando se tronche un pie. Ellos no están especializados en las terapias para mi niña, ni tienen la experiencia”, dice Yahaira.

Sostiene que apenas le realizan 4 terapias diarias, y ella requiere 6. “No pido una cura, como ellos sarcásticamente me lo insinuaron, solo mejorarle la calidad de vida, que pueda vivir bien”.

El 29 de abril instauró el incidente de desacato con pruebas del desmejoramiento en el Juzgado 13 Civil. Como ella hay otras 5 madres, con el respaldo de la Personería Distrital. “La EPS me pidió tiempo. Pero cada día Georgina empeora”.

Las directivas de Salud Total responden a estos señalamientos que la niña no ha mostrado un desmejoramiento de su condición, como cree la mamá, y que por el contrario ha tenido avances. Dicen, además, tener la manera de demostrar que están cumpliendo con el fallo.

La EPS afirma que no puede contratar con una entidad educativa, por no estar habilitada para servicios de salud. Sin embargo, admite que están revisando el tema y revisando alternativas ante la insistencia de Yahaira. “Le damos 120 terapias al mes. Nunca hemos negado los documentos, no hay desacato de la tutela”, afirma Salud Total.

 

Por Iván Bernal Marín

Publicado originalmente en el diario El Heraldo
http://www.elheraldo.co

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Acerca de Iván Bernal Marín

Editor y periodista con estudios en filosofía. “La libertad del cronista permite contar mejor la verdad”, EMcC.
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Una respuesta a Epidemia de investigaciones contra las EPS

  1. excelente información la que entregas aquí, haces ver las cosas desde otra perspectiva

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